助 産 所 開 設 許 可 申 請 書
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者氏名） ○印 電話番号 注意 □のある欄は、該当する箇所にレレレ印を付けてください。 レ
名 称
開 設 の 場 所
開設予定年月日 年 月 日
助 産 師 合 計
従 業 者 定 員
人 人 人 人
構 造 面 積
造 階建 ㎡ 造 階建 ㎡
建築面積 ㎡ 延べ建築面積 ㎡ 敷地面積 ㎡
建物の構造概要等
建 物 の 一 部 を 使 用 す る 場 合
造 階建ての建物中 階 室 面積 ㎡ 建 物 別 階 別 入 所 室 番 号 入所定員
（人）
床 面 積
（㎡）
１人当たりの 床面積（㎡）
入所施設
妊 婦 、 産 婦 又 は じ ょ く 婦 の 入 所 定 員 室 人
通 常 階 段 建 物 別
階段数
（ 階から
階まで） 幅
（ｍ）
踊り場
（ｍ）
け上げ
（㎝）
路 面
（㎝） 手すり の有無
避難階 段 数
エレベ ーター 数
□ 有
□ 無
□ 有
□ 無
階段数及び構造
□ 有
□ 無
室 名 室面積（㎡） 構 造 設 備 診 察 室
分 べ ん 室
診察室等
新生児入浴施設
施 設 名 面 積（㎡） 構 造 設 備
給 食 施 設 床の構造 食器消毒設備
その他の施設
消 毒 施 設
建 物 別 階 別 種 類
□消火栓□スプリンクラー□消火器□その他（ ）
消火機械等
□消火栓□スプリンクラー□消火器□その他（ ）
備考
１ 「階段数及び構造」の欄は、２階以上に入所施設がある場合のみ記入してくださ い。
２ 次に掲げる書類を添付してください。
(１) 開設者が法人の場合は、定款、寄附行為又は条例
(２) 敷地の平面図、敷地周囲の見取図及び各室の用途を明示した建物の平面図
（入所施設については、各室ごとの入所定員を明示したもの）
